Analyse des pratiques EIGS

EIGS signifie événement indésirable grave associé aux soins. Selon l'article R. 1413-67 du Code de la santé publique, il s'agit d'un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne, survenu lors d'investigations, de traitements, d'actes médicaux à visée esthétique ou d'actions de prévention, et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital ou la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent. Sa déclaration à l'agence régionale de santé est obligatoire.

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Analyse des pratiques pour moniteurs d'atelier et équipe médico-sociale d'un ESAT - Paris (75)

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30/10/2026 Voir →

EIGS : de quoi parle-t-on exactement ?

Le sigle EIGS désigne un événement indésirable grave associé aux soins. Sa définition est réglementaire : elle figure à l'article R. 1413-67 du Code de la santé publique, issu du décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016. Trois conditions doivent être réunies. L'événement est d'abord inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne. Il survient ensuite à l'occasion de soins au sens large : investigations, traitements, actes médicaux à visée esthétique ou actions de prévention. Enfin, il est grave : il entraîne le décès, met en jeu le pronostic vital ou provoque probablement un déficit fonctionnel permanent, y compris une anomalie ou une malformation congénitale.

Cette définition distingue l'EIGS de l'événement indésirable associé aux soins (EIAS), notion plus large qui recouvre tout incident venant perturber le parcours de soins sans forcément atteindre ce niveau de gravité. Tous les événements indésirables méritent d'être analysés ; seuls les événements graves font l'objet d'une déclaration obligatoire.

Déclarer un EIGS : deux volets et un délai de trois mois

Tout professionnel de santé, quel que soit son lieu ou son mode d'exercice, comme tout représentant légal d'un établissement de santé ou d'un établissement ou service médico-social, doit déclarer un EIGS au directeur général de l'agence régionale de santé.

Avant toute démarche administrative, la priorité reste la personne : alerter les responsables médicaux et le responsable désigné de la structure, prendre les mesures conservatoires nécessaires, informer le patient ou le résident et ses proches. La déclaration se fait ensuite en ligne, sur le portail national de signalement des événements sanitaires indésirables, en deux temps. Le premier volet est transmis sans délai à l'ARS avec les premiers éléments connus. Le second, à compléter dans les trois mois, présente l'analyse approfondie des causes, les barrières de sécurité qui ont fonctionné ou non, et le plan d'actions correctives. L'ARS décide ensuite de clôturer ou non l'événement. Les déclarations sont transmises sous forme pseudonymisée à la Haute Autorité de santé, qui en tire chaque année un retour d'expérience national. La page de la HAS consacrée à la déclaration des EIGS détaille chacune de ces étapes.

Ce que révèlent les EIGS déclarés

En 2023, 4 083 EIGS ont été déclarés et transmis à la HAS, soit 71 % de plus qu'en 2022. Cette hausse ne traduit pas une dégradation de la sécurité des soins : elle reflète surtout une meilleure connaissance du dispositif et une culture de sécurité qui progresse. Sur la période 2017-2023, les événements déclarés concernent principalement des erreurs liées aux soins ou à l'organisation des soins (28,5 %) et des actions du patient contre lui-même (24,3 %), devant les erreurs médicamenteuses. Près d'un événement sur deux est jugé évitable ou probablement évitable par les déclarants.

Le secteur médico-social est directement concerné. À la rentrée 2026, la HAS a publié une analyse des événements graves survenus en EHPAD et en situation de fin de vie, déclarés entre 2017 et 2025 : la plupart restent évitables. Son retour d'expérience national portant sur l'année 2022 consacrait également un chapitre aux événements liés à la maltraitance et à la violence entre patients. Un rappel utile : la frontière entre défaut de soins, organisation défaillante et atteinte à la personne est parfois ténue.

EIGS : un enjeu pour les cadres d'ESSMS et les managers d'équipes en tension

Pour un directeur ou un cadre d'établissement, un EIGS n'est jamais une simple procédure. Il touche la personne accompagnée et sa famille, mais aussi les professionnels : en 2023, dans 49 % des déclarations, l'événement a eu des conséquences pour les équipes. Culpabilité, peur d'être mis en cause, perte de confiance dans ses propres gestes : on parle parfois de « seconde victime ».

Dans les équipes en tension, entre sous-effectif, recours à l'intérim, glissements de tâches et turn-over, les conditions qui favorisent les événements indésirables sont souvent réunies, et le temps manque pour les analyser. La HAS le reconnaît elle-même : l'analyse des EIGS est perçue comme une démarche exigeante par les équipes de terrain. Le rôle du manager consiste alors à préserver un espace où l'on peut parler de l'erreur sans chercher de coupable, à veiller à ce que la déclaration ne soit pas vécue comme une sanction, et à traduire l'analyse en changements concrets d'organisation. Dans les ESSMS, il lui revient aussi d'articuler cette déclaration avec l'obligation de signaler aux autorités les dysfonctionnements graves, prévue par l'article L. 331-8-1 du Code de l'action sociale et des familles.

Analyser un EIGS en équipe : une logique d'apprentissage

L'analyse approfondie d'un EIGS repose sur une approche systémique : identifier les causes immédiates, puis les causes profondes liées à l'organisation, à la communication, à l'environnement ou à la charge de travail. Elle s'inscrit naturellement dans la démarche qualité de l'établissement. Les structures régionales d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients peuvent accompagner les équipes dans ce travail.

Les temps d'analyse des pratiques professionnelles ou de supervision complètent cette démarche sans s'y substituer. Ils offrent un cadre confidentiel pour revenir sur ce qui a été vécu, mettre des mots sur l'émotion, comprendre comment la situation s'est construite et retrouver une capacité d'agir collective. C'est souvent là que se joue la transformation d'un événement douloureux en apprentissage partagé.