Analyse des pratiques refus de soins

Le refus de soins désigne la situation où une personne refuse tout ou partie d'un soin, d'un accompagnement ou d'une aide qui lui est proposé. Au croisement de l'éthique, du droit et de la clinique, il met en tension le respect de l'autonomie et du consentement de la personne (principe fondamental) avec le devoir de protection et d'assistance. Fréquent en gériatrie, en EHPAD, en Psychiatrie, dans le Handicap, en Protection de l'Enfance ou auprès de personnes en grande précarité, le refus de soins confronte les professionnels à des dilemmes complexes. Il appelle compréhension du sens du refus, dialogue, juste distance et élaboration collective, plutôt que passage en force.

Le refus de soins s'inscrit dans une évolution majeure du droit et de l'éthique du soin et de l'accompagnement : affirmation du consentement et de l'autonomie de la personne (loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades, qui consacre le consentement libre et éclairé et le droit de refuser un traitement ; loi du 2 janvier 2002 et droits des usagers des ESSMS ; RBPP sur la bientraitance), tension persistante entre ce respect de l'autonomie et le devoir d'assistance et de protection (notamment face aux personnes vulnérables). Plusieurs formes structurent le refus de soins : le refus ponctuel ou global, explicite ou implicite (l'opposition silencieuse, le retrait), le refus d'un soin médical, d'une aide à la toilette, d'un accompagnement, d'un placement. Plusieurs dimensions sont à comprendre derrière un refus de soins : le refus peut être l'expression d'une volonté légitime (le droit de dire non), mais aussi le symptôme d'une souffrance, d'une peur, d'une perte de sens, d'un sentiment d'atteinte à la dignité, ou encore un mode de communication (notamment chez les personnes ayant des troubles cognitifs ou de la communication). Plusieurs contextes rendent le refus de soins particulièrement fréquent et délicat : la gériatrie et l'EHPAD (refus de soins, d'alimentation, parfois en lien avec des troubles cognitifs), la Psychiatrie (refus de traitement, déni des troubles), le Handicap, la Protection de l'Enfance, l'accompagnement des personnes en grande précarité (refus de l'aide, non-recours). Plusieurs Crises structurelles entourent le refus de soins : dilemmes éthiques aigus, risque de Maltraitance par excès (passage en force) ou par défaut (abandon), responsabilité anxiogène, désaccords au sein des équipes.

Pour les professionnels confrontés au refus de soins — aides-soignants, infirmiers, médecins, AES, éducateurs spécialisés, psychologues, assistants sociaux, personnel soignant en EHPAD, en Psychiatrie, dans le Handicap — le quotidien combine plusieurs registres : comprendre le sens du refus (au-delà de l'opposition apparente), maintenir le lien et le dialogue, rechercher le consentement et l'adhésion, ajuster sa Posture professionnelle (ni passage en force, ni abandon), élaborer en équipe. Les situations chargées sont fréquentes : dilemmes éthiques (jusqu'où respecter un refus qui met la personne en danger ?), refus d'alimentation ou de soins vitaux, opposition et comportements-problèmes, tension entre le respect de l'autonomie et la protection, désaccords dans l'équipe, sentiment d'impuissance ou de culpabilité.

Pour les cadres et managers — directeurs d'ESSMS, chefs de service, cadres de santé, médecins coordonnateurs d'EHPAD — le refus de soins appelle un accompagnement attentif : soutenir les équipes face aux dilemmes éthiques, favoriser la réflexion collective (espaces éthiques, APP), poser des repères (le respect du consentement, la recherche de l'adhésion, l'interdit du passage en force), prévenir l'usure et la culpabilité des professionnels.

L'analyse des pratiques professionnelles est précieuse face au refus de soins : elle offre un espace pour comprendre le sens du refus, élaborer les dilemmes éthiques, travailler sa Posture professionnelle et la juste distance, dépasser les sentiments d'impuissance ou de culpabilité, et construire des réponses collectives respectueuses de la personne. Plutôt que le passage en force, l'APP soutient une approche réflexive et éthique du refus de soins. Le site analysedespratiques.com accompagne les équipes confrontées à ces situations.

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