Adhésion au Réseau & Contrat de Partenariat

Etape 1/3 IDENTITÉ ET COORDONNÉES

Nom*: Prenom*: Age*: ans
Votre photo* :
Si possible une photo de qualité qui ira sur la page "Intervenants" du site - Nous nous occupons de la mise au format.

Code postal* : Ville* :

Votre Adresse* :
Téléphone* : Autre Téléphone :
Votre E-mail* :

* Champs obligatoires

Etape 2/3 PROFESSION, FORMATION ET EXPÉRIENCE

Votre Profession* :
Vos Diplômes principaux* :
Vos Formations complémentaires :


Eventuellement votre C.V.:
Approche principale* (Psychanalyse, systémie...) :
Approches complémentaires :
Principales méthodes et/ou outils utilisés en animation de sessions d'analyse de la pratiques (Jeux de rôles, ESPERE, CNV...)* :

* Champs obligatoires

Etape 3/3 REFERENCES ET ACTIVITE

Vos références d'animation de sessions d'analyse des pratiques et/ou Supervision d'Equipe ( Nom de l’Établissement et du service - Ville - Département) * :


Animez-vous un ou ds groupes ouverts d'Analyse des Pratiques hors structures :  Oui Non
Si oui s'adressent t-ils :  Aux accompagnants Aux cadres Aux deux
Lieu(x) d'animation (Ville et Code Postal) :
Thèmes éventuels des formations que vous êtes en mesure d'animer :

* Je demande mon adhésion au réseau et valide les conditions du Contrat de partenariat et de la Charte Déontologique

Merci de recopier les éléments ci-dessous :

* Champs obligatoires